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Bipolare Störungen – Depression und Manie
Neue Verfahren in Diagnose und Therapie
Abstract von PD Dr. med. Hans-Jörg Grabe
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
der Ernst-Moritz-Arndt Universität
im Klinikum der Hansestadt Stralsund
Bipolare Störungen- Epidemiologie I
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Erste Symptome mit 15,5 Jahren |
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Volle Kriterien mit 18 Jahren |
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Erste Behandlung mit 22 Jahren |
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Erste Hospitalisierung mit 26 Jahren |
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1-2 Prozent Lebenszeitprävalenz |
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Männer = Frauen |
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Lebenszeitverläufe: 8 manische bzw. depressive Episoden
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Hypomanische Episode (ICD-10)
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Klassifizierung ( F 30.0, F 31.0) |
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wenigstens „einige Tage“ folgende Symptome |
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anhaltende leicht gehobene Stimmung |
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gesteigerter Antrieb und Aktivität |
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auffallendes Gefühl von Wohlbefinden, körperlicher und seelischer Leistungsfähigkeit |
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häufig zusätzlich: gesteigerte Geselligkeit, Gesprächigkeit,
Vertraulichkeit, Libidosteigerung, vermindertes Schlafbedürfnis |
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Alternativ: Reizbarkeit, Selbstüberschätzung, „flegelhaftes“ Verhalten statt Euphorie |
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In der Regel kein Abbruch der Berufstätigkeit, keine soziale Ablehnung |
Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie, Band 5:
Behandlungsleitlinie Affektive Störungen, Steinkopff-Verlag Darmstadt
Manische Episode (ICD-10)
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"wenigstens" 1 Woche folgende Symptome bei F 30.1, F 31.1 |
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situationsinadäquat gehobene Stimmung |
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vermehrter Antrieb, Rededrang und Überaktivität |
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Vermindertes Schlafbedürfnis |
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starke Ablenkbarkeit |
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Größenideen und übertriebener Optimismus |
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"wenigstens" 1 Woche folgende Symptome bei F 30.2, F 31.2 |
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Selbstüberschätzung/Größenideen wahnhaften Ausmaßes |
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Ideenflucht und Rededrang bis zur sprachlichen |
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Unverständlichkeit - evtl. Verfolgungswahn |
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Körperliche Aktivität bis zu Aggressivität/Gewalttätigkeit |
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evtl. weitere psychotische Symptome (z.B. Wahngedanken, Halluzinationen) |
Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie, Band 5:
Behandlungsleitlinie Affektive Störungen, Steinkopff-Verlag Darmstadt
Depressive Episoden (ICD-10)
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Klassifizierung: |
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leicht (F32.0), mind. 2 Haupt- und 2 Zusatzsymptome |
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mittel (F32.1), mind. 2 Haupt- und 3 - 4 Zusatzsymptome |
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schwer; ohne/mit psychotischen Symptome (F32.2./F32.3) alle drei Haupt,
und mind.4 Zusatzsymptome, davon einige schwer |
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Mindestdauer der Episode: etwa 2 Wochen |
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Hauptsymptome |
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depressive Stimmung |
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Interessenverlust, Freudlosigkeit |
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Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit |
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Zusatzsymptome |
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verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit |
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vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen |
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Gefühl von Schuld/Wertlosigkeit |
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negative und pessimistische Zukunftsperspektiven |
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Suizidgedanken und - handlungen |
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Schlafstörungen |
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verminderter Appetit |
HINWEIS: Die Diagnosestellung in der Adoleszenz und im frühen Erwachsenenalter ist auf Grund der noch nicht abgeschlossenen Persönlichkeitsentwicklung sehr schwierig; häufige Fehldiagnosen sind: Anpassungsstörung, Entwicklungskrise, ADHD oder Borderline-Störung. Im Erwachsenenalter wird häufig eine Unipolare Depression (da oft die erste Episode eine Depression ist) oder eine schizoaffektive Störungen bzw. Schizophrenie diagnostiziert (häufig psychotische Symptome im Rahmen der manischen Episode).
Langzeitprognose bipolarer Erkrankungen
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Bei ca. 2/3 der Patienten wird die berufliche und soziale Mobilität nicht gestört. |
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Ca. 1/3 der Patienten entwickeln persistierende Alterationen |
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Asthenisches Insuffizienzsyndrom |
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Chronifiziertes subdepressives Syndrom |
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Chronifiziertes hyperthymes Syndrom |
Marneros A., in: Manisch-depressive und andere bipolare Erkrankungen, Thieme-Verlag 2000
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Faktoren, die die Entstehung persisitierender Alterationen beeinflussen: |
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Anzahl der Episoden |
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Prämorbide Persönlichkeit |
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Ansprechen auf Akuttherapie und Phasenprophylaxe |
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Substanzmissbrauch |
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Komorbidität |
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Der Langzeitverlauf bipolarer Erkrankungen ist insgesamt ungünstiger |
Ursachen bipolarer Erkankungen
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multifaktorielle Entstehung der Krankheit nach dem Vulnerabilitätskonzept |
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bei späteren Episoden verlieren Auslöser an Bedeutung (Kindling-Modell) |
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genetische Disposition auf Grund familiärer Häufung und
des frühen Erkrankungsbeginns sehr wahrscheinlich |
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weitere Forschungsansätze sind in der Signalweiterleitung zu suchen,
da hier der Angriffspunkt der Stimmungsstabilisatoren liegt |
Suizidalität
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25 bis 50 % der Patienten unternehmen einmal in ihrem Leben einen Suizidversuch |
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15 % (-30 %) der Bipolaren Pat. versterben an Suizid (Risko x 30 der Bevölkerung)
(Goodwin & Jamison, 1990) |
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In einer schottischen Studie war die Suizidrate bei bipolare Erkrankten 23mal höher
als im Bevölkerungsdurchschnitt (10-Jahresbeobachtung; die meisten Suizide in den
ersten 5 Jahren nach Diagnosestellung) |
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Suizidalität liegt vor bei 79.3 % der bipolar depressiven und
56.3% der Patienten mit Mischzustand (Dilsaver et al., 1997) |
Pharmakotherapie bipolarer Störungen
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Akuttherapie |
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Medikamente, die zur Behandlung einer akuten affektiven Episode neu angesetzt werden |
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Erhaltungstherapie |
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Medikamente, die zur Akutbehandlung angesetzt wurden, werden
nach Erholung so lange weitergegeben, bis die Phase ohne Behandlung
abgeklungen wäre (wenigstens über 6 Monate). |
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Rezidivprophylaxe |
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Medikamente, die als Stimmungsstabilisierer wirken und so den Ausbruch einer neuen
affektiven Episode verhindern oder verzögern
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Therapie bipolarer Störungen
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Therapieziele: |
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Verkürzung der akuten Episode um Wochen bis einige Monate |
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Verzögerung des nächsten affektiven Rezidivs um Wochen bis einige Monate |
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Verringerung des Schweregrades des Rezidivs |
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Erhaltung der psychosozialen Funktionsfähigkeit
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Therapie mit Lithium u. Antikonvulsiva
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Lithium |
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eher geringe antidepressive Wirksamkeit, steigert aber Wirksamkeit
der Antidepressiva (Argumentation) |
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1. Wahl, wenn bisher kein Lithium gegeben wurde |
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Antikonvulsiva |
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Carbamazepin: wenig antidepressiv wirksam (günstig bei wahnhafter Symptomatik) |
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Valproat: wenig antidepressiv wirksam |
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Lamotrigin: gute antidepressive Wirksamkeit |
Lithium-Therapie
zugelassen zur Behandlung bipolarer Störungen
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Vorteile: |
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Gute Datenlage (nachgewiesene antimanische Wirksamkeit) antisuizidale Wirkung |
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Nachteile: |
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stark toxisch |
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umständliche Therapieeinstellung u. -kontrolle |
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regelmäßige Gesundheitskontrollen |
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nebenwirkungsreich: Schilddrüse, Blutbild, Niere, Gewichtszunahme |
Carbamazepin-Therapie
zugelassen bei Lithium-Unwirksamkeit/-Unverträglichkeit
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Vorteile: |
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Alternative bei Lithium-Unwirksamkeit, bzw. Unverträglichkeit |
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nachgewiesene antimanische Wirksamkeit; wirksam bei wahnhafter Symptomatik |
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Nachteile: |
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Einstellung unter Blutspiegelkontrollen |
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regelmäßige Gesundheitskontrollen notwendig (Blutbild, EKG, Leberfunktion, Elektrolyte) |
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teratogen (Rückenmarkschäden) |
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induziert die Aktivität von Leberenzymen |
Valproat-Therapie
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Vorteile: |
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Alternative zu Li, CBZ |
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gilt als gut verträglich |
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keine Blutspiegel und Gesundheitskontrollen |
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nachgewiesene akut-antimanische Wirksamkeit |
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Nachteile: |
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prophylaktische Wirksamkeit nicht nachgewiesen |
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teratogen (Rückenmarkschäden) |
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Hemmer der Aktivität von Leberenzymen |
Lamotrigin-Therapie
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Vorteile: |
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einziges antidepressives Prophylaktikum |
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validierte Wirkungsnachweise (Do.-Blindstudien) |
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keine Blutspiegel- /Gesundheitskontrollen gut verträglich |
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nicht/wenig teratogen |
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keine Wechselwirkung |
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Nachteile: |
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langsames Aufdosieren notwendig (wg Rash) |
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1.+2. Wo 25 mg; 3.+4. Wo 50 mg, Dauer: 200-400mg |
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cave: Valproat hemmt Metabolismus |
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in seltenen Fällen: schwerwiegender Rash (Lyell-Syndr.) |
Wirksamkeit einer Kombinationstherapie von Olanzapin plus Valproat
oder Lithiumzur Rezidivprophylaxe über 18 Monate
Olanzapin zur Behandlung der Manie
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Bei Manie rasch wirksam |
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Wirkt auf psychotische Symptome der Manie |
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Breite Wirksamkeit (gemischte Episode, Rapid Cycling) |
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Langfristiger Nutzen |
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Sicher in der Anwendung |
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Gute Verträglichkeit |
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Einfache Einnahme |
Modifiziert nach Keck Jr. PE, McElroy SL. In: Nathan PE, Gorman JM, eds. &
A Guide to Treatment that Works. New York: Oxford University Press 1997
Aktuelle Probleme der Therapieforschung:
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1. Depressive Phasen |
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2. Rapid cycling |
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3. Kombinationstherapien |
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4. Non-compliance |
Psychoedukation - Patient/Familie
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Psychotherapie/Psychoedukation |
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Verständnis der Krankheit |
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Änderung der Therapieerwartungen |
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Freunde, Familie als Unterstützung sichern |
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Akzeptanz der beschränkten Therapiemöglichkeiten |
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Psychoedukation bei bipolaren Störungen zielt hauptsächlich
auf eine Verbesserung der Mitarbeit und der Selbsthilfe ab |
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Selbstbeobachtung |
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Auf Rückfall-Anzeichen achten |
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Einen Plan für Problemsituation machen |
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Auf Schlaf achten |
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Spezifische Ziele |
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Auf Lebensrhythmus/Lebensgewohnheiten achten (ggf. umstellen) |
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Alkohol-/Drogenabstinenz |
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Compliance |
Zusammenfassung:
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Bessere Therapiestudien |
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Verzicht auf klassische Neuroleptika |
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Medikamente sind in der Akut- und Langzeittherapie unentbehrlich |
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Medikamente können nur wirken, wenn sie eingenommen werden |
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Krankheitsverständnis bei Patienten und Angehörigen ist unentbehrlich |
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