I n t e r v i e w
»ES GENÜGT NICHT, DAS HIRN
ZU REPARIEREN«
DANIEL HELL
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Der Kanton Zürich spart: Davon betroffen ist auch die Psychiatrische Universitätsklinik (PUK). Welche Folgen hat dies für die Betreuung psychisch Kranker? Mit Daniel Hell, dem Klinischen Direktor der PUK, sprach Thomas Gull.
Herr Hell, auch an der Psychiatrischen Universitätsklinik (PUK) muss gespart werden.
Wissen Sie schon in welchem Umfang?
DANIEL HELL: Nein, wir wissen es noch nicht. Die Gesundheitsdirektion hat bereits einen Entscheid getroffen, der die PUK jedoch nicht direkt betrifft: Die Klinik Sonnenbühl, ein Betreuungsangebot für Drogenkranke, wird auf Ende Jahr geschlossen. Damit fällt ein wichtiges Angebot für Drogenkranke weg.
Wer entscheidet, wie viel an der PUK eingespart werden muss?
HELL: Einerseits die Gesundheitsdirektion; man wird den einzelnen Kliniken sagen, wie viel gespart werden muss. Andererseits laufen bereits Sparmassnahmen bei der Bildungsdirektion.
Auch die Universität muss sparen.
HELL: Was meinen Bereich betrifft, kann man uns kaum etwas wegnehmen. Ich kann mir nur schwer vorstellen, dass wir von den Sparmassnahmen der Universität betroffen sein werden.
Mussten Sie in vergangenen Jahren sparen?
HELL: Ich habe die Entwicklung der Psychiatrie dreissig Jahre lang live miterlebt. Als armes Fach innerhalb der Medizin haben wir von der wirtschaftlichen Prosperität profitiert. In den vergangenen drei Jahrzehnten gab es bedeutende Reformschritte. Dabei haben die finanziellen Ressourcen eine wesentliche Rolle gespielt. Wir konnten umbauen; wir konnten die Wachsäle abschaffen und kleinere Zimmer machen; wir konnten die Betreuung individualisieren und Personal für spezielle Therapien einstellen; wir konnten ambulante und teilstationäre Angebote als Alternative zur geschlossenen Klinik schaffen. Es war ein riesiger Umbruch.
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«Wir haben heute nur wenig mehr Personal als vor 12 Jahren, bewältigen damit aber viermal mehr Akutbetreuungen als noch 1990.»
Daniel Hell
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Die «Revolution», die Sie andeuten, ist vor allem die Individualisierung der Betreuung?
HELL: Genau. Die Individualisierung der Betreuung setzte Ressourcen voraus. Insbesondere für die zwischenmenschliche Beziehung zu den Kranken. Früher waren die Pflegenden noch Wärter. Heute sind es Fachleute der Betreuung. Der zweite Faktor, der zu den tief greifenden Veränderungen geführt hat, war ein Einstellungswandel und die Kritik an bestehenden Missständen. Die herkömmliche Psychiatrie war sehr paternalistisch. Sie legte Wert auf Ordnung und «väterliche» Bestimmtheit. Die Menschen in den psychiatrischen Kliniken mussten sich den klaren Ordnungsstrukturen unterwerfen. Diese sind ersetzt worden durch die therapeutische Gemeinschaft. Dies spiegelt die Entwicklung in der Gesellschaft in den 70er- und 80er-Jahren hin zu mehr Liberalität und Partizipation. Der dritte Faktor waren die Medikamente, die die Durchführung der Reformen erleichterten.
Wie schätzen Sie Ihre heutige Situation ein? Welche Bereiche müsste man noch verbessern?
HELL: Es ist schwierig, nötige, aber teure Verbesserungen darzulegen, weil wir die finanziellen Ressourcen nicht haben werden. Es wäre nur belastend, wenn wir jetzt noch illusionäre Wünsche in die Welt setzen würden. Die Psychiatrie hat riesige Fortschritte gemacht und den Abstand zu den somatischen Disziplinen der Medizin verkleinert. Aber wir sind immer noch eine relativ arme Disziplin innerhalb der Medizin. Wenn jetzt gespart wird, trifft uns dies besonders hart.
Weshalb?
HELL: Beispielsweise haben wir heute nur wenig mehr Personal als vor 12 Jahren, bewältigen aber damit viermal mehr Akutbetreuungen als noch 1990. Das heisst, unser Personal musste bereits in den vergangenen Jahren unter grösserem Druck arbeiten. Es stellt sich die Frage: Was passiert, wenn unsere Mittel noch mehr eingeschränkt werden? Auf den Stationen können wir das Personal nicht abbauen. Wenn wir trotzdem sparen müssen, sind wir gezwungen, zu rationieren. Wir müssen Angebote wegfallen lassen oder die Mittel für einzelne Angebote kürzen.
Welche werden das sein?
HELL: Das kann ich im Moment nicht sagen.
Sie denken offenbar auch daran, Mittel einzusparen durch flexiblere Betreuungsformen wie etwa mobile Betreuungsequipen. Wie muss man sich das vorstellen?
HELL: Da sehen wir ein kleines, aber realistisches Sparpotenzial. Wir müssen unter den gegebenen Bedingungen die bestmöglichen Lösungen finden. Eine mobile Equipe könnte eine solche sein. Die Equipe würde aus Ärzten und Pflegern bestehen, die 24 Stunden am Tag abrufbar sind. So könnten vor Ort mit den Patientinnen und Patienten Gespräche geführt,
Angehörige entlastet und Therapien durchgeführt werden wie in der Klinik. Solche Modelle gibt es bereits im angelsächsischen Raum. Sie haben sich bewährt und sind etwas günstiger als die Vollhospitalisation. Im Kanton Zürich könnten gemäss Abklärungen etwa sechs Prozent der Vollhospitalisierten so betreut werden. Wir möchten dieses Angebot seit zwei oder drei Jahren einführen, als Ergänzung zum bestehenden. Wegen des Spardrucks konnte es jedoch noch nicht realisiert werden.
Jetzt ist es umgekehrt: Wegen des Spardrucks versucht man, diese Lösung umzusetzen?
HELL: Es ist noch nichts entschieden. Aber meine persönliche Meinung ist: Wenn wir ohnehin sparen müssen, müssen wir prüfen, ob es nicht gelingen könnte, mit einer mobilen Equipe einen gewissen Druck von der Klinik wegzunehmen. Wir würden wahrscheinlich eine Station durch eine mobile Equipe ersetzen können. Im Gespräch ist auch eine Akut-Tagesklinik als Alternative und Ergänzung zur Vollhospitalisation. Damit hätten wir ein differenzierteres Angebot. Wir hätten die stationären Klinikbereiche und daneben die mobile Equipe und die Akut-Tagesklinik als neue Alternativen, plus die ambulante und teilstationäre Behandlung, die wir bereits heute haben.
Ihre Strategie, um dem Spardruck zu begegnen heisst also:
Diversifikation und Differenzierung des Angebots?
HELL: Genau.
«Wenn wir uns von den billigen technischen Lösungen verführen lassen, würden wir unsere Patientinnen und Patienten verraten.»
Daniel Hell
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Welche Konsequenzen haben allfällige Sparübungen auf die psychiatrische Behandlung?
Sie machen sich für eine gesamtheitliche Therapie psychisch Kranker stark, die auf die Individualität jedes Einzelnen eingeht.
HELL: Es ist nicht alles mit Medikamenten oder technisch lösbar. So kann kein Psychopharmakon die Belastungen durch die Umgebung aus der Welt schaffen oder allein die Selbständigkeit fördern. Gerade in der Klinik sind die zwischenmenschlichen Begegnungen entscheidend für den Heilungserfolg. Wie sich der Patient verstanden fühlt, hängt davon ab, wie man seinem Leiden begegnet. Leiden, deren Ursachen zum Teil psychosozialer Natur sind, verschwinden nicht einfach durch die Abgabe von Medikamenten. Man kann sie höchstens symptomatisch zudecken.
Die Reduktion psychischer Erkrankung auf ein hirnmedizinsch-chemisches Problem wäre ein Rückschritt?
HELL: In der Tat. Eine Verkürzung auf hirnorganische Prozesse würde den Lebensproblemen und dem Selbsterleben der Erkrankten nicht gerecht werden. In den 70er- und 80er-Jahren haben wir von der Kritik an bestehenden Missständen profitiert. Man sagte: So kann es nicht weitergehen. Es geht nicht an, dass erregte Menschen in Wachsälen zusammengepfercht und mit den neu entdeckten Neuroleptika ruhig gestellt werden. Meines Erachtens hat die Psychiatrie von dieser Kritik profitiert, weil man sich sagte: Wir müssen es anders machen. Was passiert heute? Wir sind in einer Situation, in der mit der abnehmenden wirtschaftlichen Prosperität die erreichten Fortschritte gefährdet sind. Aber auch die Kritik an der Psychiatrie ist etwas verstummt.
Offenbar weil es Verbesserungen gab.
HELL: Ja, weil es wesentliche Reformen gab. Gerade um des Erreichten willen muss die Psychiatrie jedoch jetzt sehr selbstkritisch sein. Wir dürfen uns nicht überschätzen und meinen, allein dank unserer modernen Neurowissenschaft die anstehenden Probleme lösen zu können. Ich habe eine Psychiatrie miterlebt, welche die modernen Neuroleptika und Antidepressiva schon zur Verfügung hatte, aber institutionell verarmt war. Das war Anfang der 70er-Jahre. Schon eine ganze Generation hatte mit diesen modernen Substanzen gearbeitet, aber die psychiatrische Versorgung war noch fast gleich wie in den 50er-Jahren. Deshalb ist es für mich heute sehr wichtig, darauf hinzuweisen, dass wir die Probleme nicht einfach chemisch lösen können. Man muss versuchen, den Menschen innerlich zu erreichen. Es genügt nicht, das Hirn zu «reparieren». Man muss psychisch Kranke auch innerlich abholen und sie zwischenmenschlich und sozial unterstützen.
Was auf dem Spiel steht, wenn gespart werden muss, ist die persönliche Betreuung?
HELL: Genau. Wenn man die persönliche Betreuung aufgibt, gibt es einen Backlash. Er könnte dazu führen, dass man die Patienten wieder vermehrt als Objekt sieht, das man ruhig stellen oder chemisch verändern muss.
Hatte denn die Individualisierung der Behandlung überhaupt Erfolg?
HELL: Riesigen Erfolg. 1971 übernahm ich als junger Assistent am Burghölzli Patienten, die seit zwanzig oder dreissig Jahren eingeschlossen waren, unter kasernierten Bedingungen. Sie alle konnten nach und nach in die Stadt gehen und später beispielsweise in Wohnheimen leben. Diese «Enthospitalisierung» war möglich dank der IV-Rente, die in den 60er-Jahren eingeführt wurde und die man benutzen konnte, um Wohnformen ausserhalb der Klinik anzubieten. Und es konnten dank solchen Ressourcen Eingliederungsangebote geschaffen werden. Das war ein enormer Fortschritt, vor allem auch für die Schwer- und Langzeitkranken.
«In der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts gab es einen politisch motivierten Missbrauch der Psychiatrie.»
Daniel Hell
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Wenn ich Sie richtig verstanden habe, wurden damals auch Menschen in psychiatrische Anstalten eingewiesen, die sozial auffällig waren. Sie wurden weggesperrt, damit man Ruhe hatte?
HELL: Diese Tendenz gab es, vor allem in der ersten Hälfe des 20. Jahrhunderts. Es gab einen politisch motivierten Missbrauch der Psychiatrie. Kritik kam erst auf, als sich in der Gesellschaft ein liberaleres Denken durchsetzte. Das ist ein wichtiger Punkt: Als die Psychiatrie ab den 70er-Jahren reformiert wurde, konnte man dank der wirtschaftlichen Prosperität darauf hinarbeiten, dass psychisch Kranke wieder in den Arbeitsprozess integriert wurden. Auch die soziale Sicherheit war in dieser Zeit noch grösser, als sie es heute ist. Wenn wir heute Patienten aus der Klinik entlassen, ist eine Integration in die Arbeitswelt viel schwieriger geworden. 75 Prozent unserer heutigen Patientinnen und Patienten haben nach Entlassung keinen Arbeitsplatz. Wir beobachten heute eine Art Demoralisationssyndrom. Viele psychisch kranke Menschen sind demoralisiert, sie haben wenig Perspektiven, sie haben keinen Lebenssinn mehr und fühlen sich alleine gelassen, sie geben sich selber auf, fühlen sich aber auch von den anderen aufgegeben. Gerade diese Demotivation ist ein Problem, das man nicht einfach chemisch lösen kann. Es braucht andere Angebote. Es ist entscheidend, dass neue psycho- und sozialtherapeutische Angebote geschaffen werden, damit sich die Menschen mit ihrer neuen Situation besser zurechtfinden.
Mit der Situation, keine Arbeit zu haben, oder damit, psychisch krank zu sein?
HELL: Das geht Hand in Hand. Psychisch kranke Menschen sind ohnehin schon oft randständig und zum Teil auch stigmatisiert. Zudem sind sie nicht mehr in ein strukturiertes Leben eingebettet, wie sie es vielleicht früher waren. Viele haben nicht gelernt, ohne Strukturierung zu leben. Durch die psychische Erkrankung verlieren viele zudem ihre Stelle oder werden aus anderen Gründen arbeitslos. Dann müssen sie plötzlich völlig unstrukturiert mit sehr viel «leerer» Zeit fertig werden. Das ist sehr schwierig. Bereits für gesunde Arbeitslose ist das extrem anspruchsvoll. In den 70er- und 80er-Jahren – zur Zeit der Reformpsychiatrie – gab es ausserhalb der Klinik noch vermehrt andere Strukturen, die die Menschen auffingen: Angehörige, Arbeitgeber und Gemeinden. Heute kämpfen alle mit der Deregulierung. Deshalb ist es für mich entscheidend, dass die Psychiatrie diese Herausforderung annimmt.
Sie haben gesagt, dass für psychisch Kranke die Reintegration schwieriger geworden ist. Führt das härtere gesellschaftliche und wirtschaftliche Umfeld auch zu mehr psychischen Erkrankungen?
HELL: Das ist empirisch bestens untersucht: Arbeitslosigkeit führt zu vermehrten Depressionen, Angststörungen und weiteren psychischen Erkrankungen. Die Psychiatrie ist ein medizinisches Fach, das besonders von den gesellschaftlichen Rahmenbedingungen abhängig ist. Deshalb muss sie sehr darauf achten, was die Gesellschaft von ihr verlangt.
Was sie heute trifft, ist die Rationalisierung der Gesellschaft,
die bis in den sozialen Bereich hinein reicht.
HELL: Genau. Man kann dabei mitmachen, um die Psychiatrie in ein gutes Licht zu stellen. Im Sinne von: Wir tragen die Fahne der Rationalisierung hoch. Wir machen eine ganz rationale Psychiatrie, die erst noch möglichst technisch ist. Damit wird man dem Zeitgeist gerecht. Das ist insofern eine Versuchung, als es scheinbar eine effektive Methode darstellt, das Image der Psychiatrie zu verbessern. Psychiater haben seit je etwas Probleme mit dem beruflichen Selbstwertgefühl, weil sie nicht die höchst angesehenen Mediziner sind. Sie versuchen deshalb oft, ihr Fach etwas aufzupolieren. Das scheint auch in der Zeit der Eugenik dazu beigetragen zu haben, dass Psychiater besonders lautstark die Eugenik vertraten. So vertrat mein grosser Vorgänger Eugen Bleuler die Eugenik vehement in einer Zeit, als ein grosser Teil der Gesellschaft an diese technische Lösung glaubte. Heute wird ihm dies meines Erachtens zu Recht vorgeworfen.
Mit dem Blick auf die heutige Situation bedeutet dies, dass man nicht allzu schnell der Versuchung erliegen sollte, das politisch Opportune zu tun, dem Zeitgeist nachzugeben?
HELL: Wir müssen uns den gesellschaftlichen Realitäten stellen. Aber wenn wir uns von den billigen technischen Lösungen verführen lassen, würden wir unsere Patientinnen und Patienten verraten. Man soll meines Erachtens die technischen Möglichkeiten nutzen, aber man darf dabei das Zwischenmenschliche nicht schwächen. Ganz im Gegenteil: Das Zwischenmenschliche muss gestärkt werden.
ZUR PERSON
Daniel Hell (59) ist Professor für Klinische Psychiatrie an der Universität Zürich und Klinischer Direktor an der Psychiatrischen Universitätsklinik Burghölzli. Hells Interesse gilt vor allem dem Verständnis affektiver und psychotischer Erkrankungen in ihrer ganzen Komplexität. Daniel Hell hat auch mehrere Bücher verfasst. Dazu gehören Bestseller wie: «Welchen Sinn macht Depression?» (Rowohlt, 9. Auflage 2003) und sein neuestes Buch «Seelenhunger. Der fühlende Mensch und die Wissenschaft vom Leben» (Huber, Bern, 2. Auflage 2003). Hell ist Mitglied der Nationalen Ethikkommission im Bereich Humanmedizin und Chefredaktor des «Schweizer Archivs für Neurologie und Psychiatrie».
Interview
«ES GENÜGT NICHT, DAS HIRN ZU REPARIEREN»
Mit freundlicher Genehmigung:
© UNIMAGAZIN. DIE ZEITSCHRIFT DER UNIVERSITÄT ZÜRICH
12. Jahrgang, Nummer 2. Juli 2003, Seiten 48 bis 51.
WEBSITE
HERAUSGEBERIN
Universitätsleitung der Universität Zürich
durch unicommunication
Bilder zum Interview: Ursula Meisser
REDAKTION
Thomas Gull
Roger Nickl
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