Der suizidale Patient in Klinik und Praxis
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INHALT
1. Epidemiologie suizidalen Verhaltens
2. Suizidalität - eine Begriffsbestimmung
3. Suizidprävention
4. Suizidalität im psychiatrischen Krankenhaus
1. Epidemiologie des suizidalen Verhaltens
Im Jahr 1996 verstarben in der BRD insgesamt 12.225 Menschen durch einen Suizid. An den Folgen eines Verkehrsunfalls verstarben im gleichen Zeitraum "nur" 8375 Bürger.
Männer suizidieren sich deutlich häufiger als Frauen (Verhältnis: 2 - 3 : 1). Mit zunehmendem Alter nimmt die Gefährdung bei beiden Geschlechtern zu. Insgesamt lassen sich gewisse regionale Unterschiede bei den Suiziden in Deutschland feststellen. In diesem Zusammenhang besteht ein Ost-West-Gefälle. Die höchste Suizidmortalität besteht für beide Geschlechter im Freistaat Sachsen, gefolgt vom Bundesland Sachsen-Anhalt, dem Freistaat Thüringen und dem Land Brandenburg.
Im Unterschied zu den Suiziden ist die Altersverteilung bei Personen mit Suizidversuchen entgegengesetzt. Die höchste Rate an Suizidversuchen betrifft insbesondere die Frauen zwischen dem 15. und 30. Lebensjahr. In einer von Schmidtke et al. durchgeführten Untersuchung konnte für das Jahr 1995 gezeigt werden, dass insgesamt 127 Frauen auf 100.000 Einwohner einen Suizidversuch unternahmen. Bei den Männern waren es "nur" 77 auf 100.000 Einwohner.
Bei 98 Prozent der vollzogenen Suizide waren die Betroffenen körperlich oder psychisch erkrankt:
Menschen mit
psychischen
Erkrankungen |
- Depression
- Suchtkrankheit
- Schizophrenie
- Borderline-Persönlichkeitsstörung |
Menschen mit
bereits
vorliegender
Suizidalität |
- Suizidankündigungen (Appell in der Ambitendenz)
- Nach Suizidversuch (10 % Rezidiv) |
| Alte Menschen |
- mit Vereinsamung
- mit schmerzhaften, chronischen Krankheiten |
| Jugendliche |
- Mit Entwicklungs-,
- Beziehungskrisen,
- Drogenprobleme,
- Familiäre Probleme,
- Ausbildungsprobleme |
Menschen in
traumatischen und
Veränderungskrisen |
- Beziehungskrisen, Partnerverlust, Kränkungen,
- Verlust des sozialen, kulturellen, politischen Lebensraumes,
- Identitätskrisen,
- chronische Arbeitslosigkeit,
- Kriminalität, Z. n. Verkehrsdelikt |
| Kranke Menschen |
- schmerzhafte, chronische Lebenseinschränkenden Erkrankungen,
- verstümmelnde körperliche Erkrankungen (Bewegungs- und zentralnervösen Systems),
- terminale Erkrankungen, begleitet von Siechtum
- extreme Pflegebedürftigkeit |
2. Suizidalität - eine Begriffsbestimmung
Von Henel und Pöllinger wurden 1986 die Suizidalität wie folgt definiert:
"Unter Suizidalität wird das Potential aller seelischen Kräfte und
Funktionen verstanden, welches auf eine Selbstvernichtung tendiert." |
Eine wichtige Einschätzung im klinischen Alltag ist die Einschätzung der Suizidalität. Hier muss zwischen dem Wunsch nach Ruhe, den Todeswunsch, den Suizidideen, der Suizidabsicht und der Suizidhandlung, also dem Wandel aus der passiven zur aktiven Suizidalität unterschieden werden.
Dieser Prozess wird in der folgenden Darstellung schematisch skizziert:
Wunsch nach Ruhe, Pause, Unterbrechung im Leben
(mit bewusstem Risiko bzw. Inkaufnahme von Versterben) |
Passive Suizidalität |
Todeswunsch (jetzt oder in einer veränderten
Zukunft lieber tot sein zu wollen) |
Zunehmender Handlungsdruck |
Suizidideen
- Erwägungsmöglichkeit
- Spontan einschießender Gedanke
- Zwangsgedanken
- Akustische Halluzinationen |
Zunehmendes Handlungsrisiko |
Suizidabsicht (mit/ohne konkrete Planung,
mit/ohne Ankündigung) |
Akute Suizidalität |
| Suizidhandlung |
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Bei der suizidalen Handlung handelt es sich um alle begonnenen, vorbereiteten, abgebrochenen und durchgeführten Versuche. Diese wurden mit dem Wissen in der Erwartung, in dem Glauben mit der Methode das Ziel (den Tod) zu erreichen. Die Definition einer Handlung als "suizidale Handlung" liegt immer bei dem Patienten selbst. Auch ein geistig Minderbegabter, der z. B. drei Tropfen Baldrian in suizidaler Absicht eingenommen hat, hat einen Suizidversuch unternommen. Dies trifft auch für eine selbstverletzende Handlung (z. B. das Aufschneiden der Unterarme) zu, wenn der Betroffene sie selbst als suizidale Handlung benennt. Umgekehrt ist es, wenn er keinen Todeswunsch oder keine Todesabsicht damit verbindet, muss diese Handlung als nicht suizidale Autoaggression oder Selbstverletzung bezeichnet werden. Die Suizidalität der Handlung wird daher nicht definiert durch die Letalität der Methode oder die medizinische Beeinträchtigung (Dauer des Komas nach Tablettenintoxikation). Dies trifft auch für das sog. Setting der suizidalen Handlung (z. B. Nähe von Hilfe) zu. Entscheidend ist die sog. Ernsthaftigkeit oder Nichternsthaftigkeit.
Wird die suizidale Handlung überlebt handelt es sich um einen Suizidversuch. Die Gründe für das Überleben einer suizidalen Handlung sind für die Benennung als Suizidversuch unwesentlich (z. B. missglückter Suizid von der Golden Gate Bridge in San Francisco mit verschiedenen Methoden u. a. gerissener Strick und Ladehemmung der Pistole).
Von der WHO wurde 1993 verschiedener Studien mit insgesamt 5.588 Suiziden analysiert und folgende psychiatrische Erkrankungen ermittelt:
- Affektive Störung
- Neurosen, Persönlichkeitsstörungen
- Alkoholismus, Drogenmissbrauch
- Schizophrenie
- Hirnorganische Symptome
- Andere psychische Erkrankungen
- Keine psychische Erkrankung |
24 %
22 %
18 %
10 %
5 %
21 %
2 %
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Mit dieser Übersicht wird sehr plastisch dargestellt, welchen hohen Stellenwert
psychiatrische Erkrankungen bei Suiziden spielen.
3. Suizidprävention
Zunächst stellt sich die Frage "Was ist Suizidprävention?" bzw. "Welche Ziele werden mit einer Suizidprävention verfolgt?". Suizidprävention soll das Auftreten von Hoffnungslosigkeit, Todeswunsch und Suizidideen verhindern. Damit soll insbesondere die Umsetzung von Suizidideen in Handlungen verhindert werden. Das Risiko eines Wiederauftretens suizidaler Krisen soll ebenfalls minimiert werden. Ziel ist es auch, Risikofaktoren für das Auftreten von Suizidalität frühzeitig zu erkennen und zu reduzieren und natürlich psychische Erkrankungen und Krankheiten und suizidale Krisen adäquat zu behandeln. Hauptziel ist es jedoch, Zeit für ein nochmaliges Überdenken unter optimalem Therapieangebot zu gewinnen.
Unter den Bedingungen einer psychiatrischen Klinik sind folgende allgemeine
Aspekte der Grundzüge der Suizidprävention zu berücksichtigen:
Schaffung eines "antisuizidalen Milieus" (Ordnungsstrukturen, Offenheit),
Angebote von Fortbildung in Fragen der Suizidalität,
Besprechung von Suizidalität im Behandlungsteam, Team-Supervision,
Klare, eindeutige und regelmäßige Dokumentation (Suizidalität eines Patienten, Umgangs- und Ausgangsregelung),
Personell quantitativ und qualitativ ausreichende Besetzung von Stationen mit erhöht suizidgefährdeten Patienten. |
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Ferner müssen auch folgende spezielle Aspekte Berücksichtigung finden:
Konsequente Diagnostik von Suizidalität,
Angebot eines engmaschigen Betreuungsnetzes für suizidgefährdete Patienten bis zur Einzelbetreuung,
Problemgruppen (u. a. schizophrene bzw. depressive Patienten) diagnostisch und therapeutisch-rehabilitativ beobachten,
Konsequente und fürsorgliche Regelung von Kontakt, Kommunikation, Ausgang, Urlaubsvertretung,
Adäquate Behandlung der jeweiligen Grundkrankheit und aktive Krisenintervention in der suizidalen Krise
(Psychotherapie und Kommunikation, medikamentöse Entlastung, Ausgangs- Beziehungsregelung).
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4. Suizidalität im psychiatrischen Krankenhaus
Unter stationären Bedingungen besteht für folgende vier Patientengruppen eine erhöhte Suizidalität:
| Schwer depressive Patienten |
Hoffnungslosigkeit, Wahn, Selbstentwertung
("depressiver Modus" von Suizidalität) |
Persönlichkeitsstörungen
(Borderline-Typus) |
Intentional-manipulative Suizidalität
(Suizidalität als Mittel der Objektsicherung) |
Manche Patienten mit Alkoholabhängigkeit,
Suchtkrankheiten |
Äußerungen von Suizidalität
als "Türöffner" (gelerntes Verhalten) |
Psychose-Patienten (Schizophrenie,
paranoid-halluzinatorisch) |
Von psychotischen Erleben mit bestimmte Suizidalität, z.B.
aus paranoidem Erleben heraus, bei imperativen Stimmen |
Beim Umgang mit diesen Patienten hat D. Clark 1998 Regeln aufgestellt, die nach wie vor ihre Bedeutung nicht verloren haben. Diese Regeln werden im Folgenden kurz skizziert:
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Tun als habe man endlos viel Zeit,
Erst einmal lange zuhören, dann strukturieren,
Auf positive Aspekte (z. B. Erwähnung von Freunden) achten, sich für später merken,
Empfindungen, Gefühle z. Z. der suizidalen Krise, des Suizidversuches ausführlich erfragen,
Ausmaß von Hoffnungslosigkeit erfragen,
Passive und aktive Anteile des Suizidenten an der Krise erfragen,
Geduldig und konkret nach Suizidplanungen fragen (Methoden, konkrete Planungen,
z.B. Ort: außerhalb, innerhalb der Klinik,
Beobachten, wo und wann Gefühle sehr stark ins Spiel kommen
Auf Überzeugungen, Gedanken von z. B. Wertlosigkeit, absolute Aussagen
(z.B. ich kann nie mehr in meinem ganzen Leben überhaupt irgendjemand trauen)
achten und in real angepasste Sätze umformulieren.
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Besonders wichtig beim Umgang mit diesem gefährdeten Personenkreis ist das frühzeitige Erkennen von Warnsignalen und Risikosituationen. Dies betrifft insbesondere die depressive Verstimmung und die postremissive Depressivität nach einer abgelaufenen Psychose. In dieser Zeit ist auf Angst, Verzweiflung, Panik, Hoffnungslosigkeit, Resignation, Hilflosigkeit, Innere Unruhe und Getriebenheit zu achten.
Weitere wichtige psychopathologische Warnsignale sind:
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Fremdaggressivität, insbesondere der rasche Wechsel zwischen Fremd- und Selbstaggression,
Paranoide Verfolgungs- und Bedrohtheitsgefühle,
Depressiver Wahn, vor allem mit Schuld und Selbstbestrafungstendenzen,
Imperative Stimmen zum Vollzug suizidaler Handlungen,
Schlafstörungen mit nächtlichem Wachliegen und Grübeln.
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Ein besonders hohes Suizidrisiko liegt vor, wenn ein Suizid nicht nur angekündigt wird, sondern auch eine relative konkrete Planung zu seiner Durchführung besteht. Zwanghaft sich aufdrängende Suizidgedanken und -impulse erhöhen das Suizidrisiko deutlich. Ferner besteht ein erhöhtes Risiko, wenn es in der Vorgeschichte, insbesondere unter stationären Bedingungen zu Suizidversuchen gekommen ist.
Ziel der Behandlung sollte es sein, folgende suizidalitätsfördernde Situationen zu reduzieren:
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Überforderungssituationen, Kränkungen, Unzufriedenheit, Abhängigkeit,
Entbehrungstraumen (Therapie-, Therapeuten-, Stationswechsel, Verlegung u. ä.),
Verlust langjähriger Bezugspersonen (Pflegepersonal, Therapeuten, Angehörige, Partner u. a.),
Probleme in primärer Bezugsgruppe (Ehepartner, Familien-angehöriger),
Fehlende Reintegration in die Familie, Einsamkeit, Alleinsein,
Trennung, Trennungsdrohung von Partnern infolge Krankheit des Patienten, Arbeitsplatzverlust, Arbeitslosigkeit,
Anstehende Heimverlegungen, Beginn von Pflegefallsituationen.
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Prognostisch eher ungünstige Zeichen sind kurzfristige stationäre Wiederaufnahmen und eine gescheiterte Rehabilitation bei subjektiver bzw. objektiver Überforderung. Ebenso ungünstig sind ein therapeutischer Nihilismus aus Sicht des Therapeuten und eine diagnostische bzw. therapeutisch-fürsorgliche Fehleinschätzung. Prognostisch ungünstig haben sich auch geheime Suizidpakte zwischen dem therapeutisch-pflegenden Personal und dem depressiven Patienten ausgewirkt. Als besonders ungünstig haben sich eine vorzeitige Entlassung bei schlechter subjektiver Befindlichkeit und insbesondere die Entlassung in eine ungeklärte soziale Situation erwiesen.
Für eine Suizidprävention werden folgende Maßnahmen empfohlen:
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Herstellung einer therapeutischen aber auch pflegerischen Beziehung
Jeder neu aufgenommene Patient muss umgehend diagnostisch, psychopathologisch und hinsichtlich seiner Suizidalität abgeklärt werden
Die Problematik der Suizidalität sollte direkt und offen angesprochen werden.
Die pflegerische und therapeutische Betreuungsdichte (z. B. Einzelbtreuung, engmaschige Betreuung, verstärkte Betreuung und offene Betreuung entsprechend den Betreuungsstufen der Bayreuther Depressionsstation) muss eindeutig festgelegt werden. Dies betriff auch die Absprachen mit dem Patienten bezüglich des eigenen Ausganges und die Besuchsdichte.
Sofortige adäquate Psychopharmakotherapie der Grundkrankheit (z. B. Neuroleptika bei den schizophrenen Störungen) und gleichzeitige medikamentöse Mit-Behandlung von Depression und Suizidalität.
Dichte psychotherapeutische und fürsorgliche Betreuung entsprechend den jeweiligen Möglichkeiten des Patienten.
Die Suizidalität muss immer wieder, insbesondere bei Krisen abklärt werden. Im Prinzip müssen initial tägliche Entscheidungen diesbezüglich getroffen werden.
Nach einer Stabilisierung des Patienten frühzeitig die Langzeitperspektive und nachstationäre Therapie planen und ggf. klären.
Da die Behandlung des suzidalen Patienten in der Regel immer multiprofessionell läuft, sind eine eindeutige und präzise Dokumentation und eine gegenseitige Information innerhalb des Behandlungsteams ein wichtiger Bestandteil der Suizidprävention.
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Insbesondere der Umgang mit manipulativ suizidalen Patienten gestaltet sich oft sehr kompliziert. Im folgenden werden vier Umgangsmöglichkeiten aus "Der suizidale Patient in Klinik und Praxis" von M. Wolfersdorf kurz skizziert:
Verknüpfung verschiedener Bedingungen trennen:
| Patient: |
"Wenn ich nicht raus darf, bringe ich mich um" |
| Therapeut: |
"Um was geht es eigentlich" |
Nicht einlösbare Bedingungen als Voraussetzung für Gespräch ablehnen:
| Patient: |
"Wenn sie mir meine Frau nicht wieder bringen, bringe ich mich um" |
| Therapeut: |
"Das ich ihnen ihre Frau nicht zurück bringen kann, wissen wir beide.
Ich kann ihnen anbieten, darüber mit ihnen zu reden." |
Suizident nach Suizidversuch will nicht reden, dreht sich im Bett weg:
| Therapeut: |
"Wenn sie jetzt mit mir nicht reden wollen, ist das auch okay.
Ich bleibe noch 10 Minuten hier und bin für sie ansprechbar.
Ich komme dann heute nachmittag nochmal." |
Entlassung erpressen:
| Patient: |
"Entweder ich werde entlassen oder ich bringe mich um!" |
| Therapeut: |
"Um was geht es jetzt? Um Entlassung oder Suizidgefahr?
Wenn´s um Entlassung geht, dann brauchen wir nicht über Suizidalität reden.
Wenn´s darum geht, sollten wir klären was los ist" |
Abschließend möchte ich noch einmal auf mögliche Fehler beim Umgang mit suizidalen Patienten eingehen. Einer der häufigsten Fehler ist, dass seitens der Therapeuten Trennungsängste übersehen werden. Dies betrifft nicht nur die bevorstehende Entlassung des Patienten, sondern trifft auch auf geplante Beurlaubungen im Rahmen des sozialen Kompetenz- und Belastungstraining und auf bevorstehende Stationswechsel zu. Es besteht immer die Gefahr, dass die Therapeuten die Bagatellisierungstendenzen des Patienten aus Angst vor weiterer Suizidalität mitmachen. Von großer Bedeutung für die weitere Therapie und die Einschätzung der aktuellen Situation ist eine ausreichende Exploration der jetzigen und eventuell auch früheren Umstände, die zur Suizidalität geführt haben. Nichts kann gefährlicher werden als unzureichende Kenntnisse über diese Zusammenhänge. Häufig wird von der therapeutischen Seite aus, zu rasch nach positiven Veränderungsmöglichkeiten beim Patienten gesucht. Die Folge ist dann häufig eine Überforderung des Betroffenen und die Gefahr einer Erhöhung der Suizidalität. Nicht ohne Tücken sind die oft überhöhten Ansprüche, insbesondere bei jüngeren Therapeuten, an die eigenen therapeutischen Fähigkeiten im Sinne eines Omnipotenzgefühl des Therapeuten.
Literatur:
H.-J. Möller, G. Laux, H.-P. Kapfhammer (Herausgeber)
Psychiatrie und Psychotherapie 2. Auflage
Springer Verlag Berlin Heidelberg 2003
M. Wolfersdorf
Der suizidale Patient in Klinik und Praxis Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart 2000
Autor: Dr. med. Bernd Sponheim, Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, Ärztlicher Psychotherapeut
Chefarzt am Städtischen Krankenhaus der Hansestadt Wismar,
in der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik.
Vortragsmanuskript hier veröffentlicht am 24.08.2005
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